Protocolo Perioperatório de Transplante Capilar

Descrição da técnica de cuidados perioperatório e relato de um caso modelo

CUIDADO PERIOPERATÓRIO

O período perioperatório compreende o momento pré-operatório, o transoperatório e o pós-operatório, ou seja, desde o momento em que o paciente sabe de seu diagnóstico e decide pela cirurgia até sua recuperação e reabilitação.

A prática médica vem incorporando de maneira surpreendentemente rápida os novos conhecimentos relacionados à cirurgia e procedimentos cirúrgicos menores. Os recursos tecnológicos e o aprimoramento técnico das equipes aumentaram o grau de confiança de médicos e pacientes. Êxitos consecutivos, associados ao menor índice de complicações pós-operatórias, resultaram na ampliação da população cirúrgica. 

No pré-operatório se faz necessária uma ótima avaliação do paciente tanto pelo médico cirurgião quanto pelo anestesiologista, a fim de identificar possíveis fatores que possam interferir na segurança e resultado da cirurgia e grau de satisfação do paciente. Nesse sentido, se dá a importância de uma avaliação pré-anestésica adequada e uma via de comunicação livre entre cirurgião e anestesiologista para melhor condução perioperatória do paciente.

Já no primeiro contato entre anestesiologista e paciente, é possível criar uma relação de confiança que se faz fundamental em todo o processo anestésico-cirúrgico. Nesse momento também se insere a importância da analgesia preemptiva. 

CONCEITO DE ANALGESIA PREEMPTIVA

O controle da dor pós-operatória tem gerado muito interesse, especialmente nas últimas décadas, quando se verificou que a analgesia pós-operatória era feita de maneira inadequada, apesar dos avanços no entendimento da fisiologia da dor, do mecanismo de ação e do desenvolvimento de sistemas sofisticados de administração de medicamentos, constatando-se a necessidade de progresso nessa área (1-3). 

Dentro desse contexto, algumas modalidades de tratamento têm sido discutidas, como a analgesia preemptiva. O termo “preemptiva” implica uma forma de analgesia que, iniciada antes do estímulo doloroso ser gerado, previne ou diminui a dor subseqüente. O conceito de analgesia preemptiva foi formulado inicialmente na primeira década do século XX, quando foi recomendada a associação de anestesia regional à geral para prevenir a dor causada por mudanças no sistema nervoso central durante o ato operatório, devido à não supressão da condução do estímulo doloroso para o encéfalo. Essa ideia foi reavivada por Woolf que, ao estudar animais submetidos a estímulos nociceptivos intensos, observou que eram geradas alterações sensoriais (dor contínua, aumento de sensibilidade dolorosa e dor em resposta a estímulos não dolorosos), posteriormente explicadas, não apenas por mudanças ocorridas através de mecanismos periféricos, mas também por mudanças (hiperexcitabilidade) na atividade da medula espinhal (4). 

Em estudo experimental, Woolf e col. descreveram que, uma vez estabelecida a hiperexcitabilidade dos neurônios medulares, doses muito altas de morfina são necessárias para bloquear esse estado, ao passo que, com pequenas doses administradas antes que os estímulos cheguem ao sistema nervoso central, obtém-se supressão da excitabilidade. Essas informações mostraram que o tratamento pré-operatório da dor poderia prevenir um estado de hiperexcitabilidade da medula espinhal (5, 10). 

A proposta da analgesia preemptiva é prevenir ou diminuir o desenvolvimento de qualquer “memória” que a dor causaria no sistema nervoso central, resultando como consequência menor necessidade de analgésico. A partir da definição de que analgesia preemptiva é uma intervenção pré-operatória que previne ou diminui a dor pós-operatória, a diferença entre os resultados de analgesia feita antes e após o início de uma operação evidenciaria um efeito preemptivo. Entretanto, a maior ênfase não deve ser dada apenas ao momento do início do tratamento, mas ao fenômeno fisiopatológico que deve ser prevenido: a alteração do processamento sensorial (11, 12). 

Fica claro que resultados obtidos através de intervenções pré-operatórias ou pré-incisionais, que não sejam capazes de prevenir as alterações centrais, não devem ser considerados preemptivos, pois preemptivo não quer dizer apenas “anterior”.

PAPEL DA PREGABALINA 

A adição de novos medicamentos adjuvantes como os gabapentinoides a um regime analgésico multimodal, que mostrou ser eficaz na analgesia pós-operatória em diferentes procedimentos, pode ser razoável para diminuir os escores de dor no pós-operatório,o consumo total de opiáceos e os efeitos colaterais após nefrolitotomia percutânea. A pregabalina é um análogo estrutural do ácido gama-aminobutírico (GABA) neurotransmissor inibidor, com propriedades anticonvulsivantes, anti-hiperalgésicas e ansiolíticas como a gabapentina, mas com um perfil farmacocinético mais adequado. 

JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO

Com relação ao jejum pré-operatório, adotamos as orientações mais recentes de abreviação deste, que preconiza 8 horas para sólidos pesados, 6 horas para sólidos leves e 2 horas para líquidos sem resíduos. E, ainda, ingestão 2 horas antes do procedimento de um líquido claro sem resíduos e rico em glicose, podendo ser maltodextrina 25 g em 200 ml de água, preparados industrializados de proteína isolada 200 ml ou suco de frutas coador adoçado com açúcar 200 ml. Assim, para abreviar o jejum pré-operatório, bebidas contendo carboidratos têm sido utilizadas e recomendadas, devido ao rápido esvaziamento gástrico e melhora da resistência à insulina relacionada ao trauma cirúrgico. Esta recomendação foi recentemente validada no Brasil pelo projeto ACERTO (13). 

COMO FAZEMOS NO NOSSO CONTEXTO

Inicialmente o paciente passa por uma avaliação anestésica completa, com identificação de especificidades, grau de ansiedade e possíveis complicadores da cirurgia; orientações quanto ao processo anestésico-cirúrgico, qual técnica anestésica utilizada normalmente, analgesia preceptiva e cuidados pós-operatórios. No nosso contexto, como analgesia preemptiva usamos dipirona 1 g e paracetamol 750 mg de 6/6h de forma alternada e pregabalina 75 mg 5 a 7 dias antes do procedimento.

CUIDADO TRANSOPERATÓRIO

O período transoperatório se trata do período desde que o paciente é recebido na Sala operatória até o momento de sua transferência a Unidade de Recuperação Anestésica, é normalmente considerado um período crítico para o paciente. Principalmente quando essa cirurgia se trata de uma cirurgia plástica em que o paciente escolheu efetivamente estar ali e espera somente o melhor resultado e, ao final, melhora da auto-estima. 

Ao chegar ao centro cirúrgico, o paciente é devidamente acolhido e apresentado à equipe relacionada à cirurgia - cada um se apresenta nominalmente, isso fazendo parte de todo o processo de humanização do cuidado e ansiólise. A seguir, prossegue ao estúdio para que sejam registradas as fotos do antes do procedimento. E só então é feito o preparo do couro cabeludo a depender da técnica escolhida e se vai haver ou não raspagem do cabelo. Durante esse processo tentamos deixar o paciente o mais tranquilo possível e, ainda, a intervenção farmacológica se dá através de midazolam ou diazepam oral.

Acompanha-se o paciente até o bloco cirúrgico e aí, segue-se a punção venosa, monitorização hemodinâmica estática essencial (cardioscopia, pressão arterial não-invasiva, temperatura axilar, oximetria de pulso), colocam-se também as botas pneumáticas, antibioticoprofilaxia, anti-inflamatório não-esteroidal e sedação endovenosa - nesse momento, midazolam e fentanil, para que o paciente esteja o mais confortável possível para a realização dos bloqueios dos nervos que inervam o couro cabeludo: nervos supratrocleares, supraorbitais, zigomáticos, auriculotemporais, occipitais maiores e menores, bilateralmente - SCALP BLOCK. Os occipitais maiores e menores, preferencialmente, são realizados com o uso de ultrassonografia. Além disso, para profilaxia de sangramento excessivo, técnicas mecânicas de posicionamento são tomadas e, ainda, medicamentosas, com o uso de antifibrinolítico, na nossa rotina 30 mg/kg de ácido tranexâmico.

SCALP BLOCK

A anestesia regional dos nervos da cabeça e face é comumente usada para manejo de dor pós-operatória diminuindo queixas e consumo de medicação analgésica, inclusive opioide relacionada a cirurgias de cabeça e pescoço. Por conta dos nervos cranianos e cervicais guardarem próxima relação com estruturas vitais em uma área compacta, a eficácia e segurança dos bloqueios da cabeça são baseadas em um preciso e detalhado conhecimento da relação anatômica de cada nervo, seu curso superficial e profundo, e dermátomos sensoriais relacionados.

Primeiramente, uma solução de anestésico local é preparada com ropivacaína 0,3%, cerca de 15 ml para a realização de todo o scalp block, para os nervos frontais e laterais da cabeça utiliza-se uma agulha hipodérmica 13 x 0,30 mm, já para os nervos da parte de trás da cabeça é necessária agulha 25 x 0,70 mm. 

Inicialmente identificamos o nervo frontal (ramo supraorbital e supratroclear), esta

d

entra na órbita e se divide nos ramos supraorbital e supratroclear. Para os nervos supraorbitais que emergem da foram esupraorbital, identifica-se a linha média pupilar e nesse nível na pálpebra palpa-se o forame supraorbital, 1 cm acima deste, normalmente, logo acima das sobrancelhas, se faz a injeção de anestésico local, aprofunda-se a agulha perpendicularmente à pele até o periósteo afasta-se um pouco e, nessa posição é injetada a solução de anestésico local, de preferência fazendo um leque para melhor dispersão, nessa posição, 1 ml em cada lado,  logo após, massagem gentil. Para os nervos supratrocleares, a referência é o ângulo formado entre a sobrancelha e a espinha do nariz, onde o nervo entra em contato com o osso nasal, chega-se com a agulha ao periósteo afasta-se um pouco e injeta-se o anestésico local. Esses nervos correspondem a inervação sensorial do couro cabeludo frontal e testa, além da raiz do nariz.

Para os nervos auriculotemporais, palpa-se a artéria auriculotemporal correndo normalmente 1 cm à frente do meato acústico externo e acima da articulação têmporo-mandibular, posiciona-se a agulha inicialmente perpendicular à pele e depois tentando ir para trás da artéria e injeta-se cerca de 1 ml de cada lado, seguido de massagem para melhor dispersão. Responsável pela inervação da orelha externa, mastoide, porção posterior do zigomático,  porção anterior da orelha sulco posterior da orelha.

zigomaticotemporais, identifica-se a borda lateral das órbitas e sua intersecção com a linha que passa pelo canto externo dos olhos, nesse ponto costuma estar o nervo. Entra-se com a agulha por trás da borda lateral da órbita e injeta-se aproximadamente 1 ml da solução de cada lado. 

Já para os nervos occipitais maiores e menores, é possível a visualização de direta 

através de ultrassonografia, utilizando-se um transdutor de alta frequência linear, na abordagem cervical. Com o paciente em decúbito dorsal, posiciona-se o prove em cima da protuberância magna do osso occipital, movendo o prove para baixo, teremos a sombra do atlas, movendo ainda mais abaixo, veremos o processo espinhoso do áxis e seus tubérculos laterais bilaterais, a esse nível movemos o probe lateralmente e veremos um músculo-chave, músculo oblíquo inferior ou músculo capilar oblíquo inferior correndo acima da lâmina do áxis, essa é a referência óssea mais importante para esse bloqueio. o nervo occipital maior corre entre o músculo semiespinhal e o oblíquo capilar inferior a meio caminho entre a mastoide e a protuberância occipital. Estes conferem a inervação sensitiva da maior porção posterior do couro cabeludo, da protuberância occipital externa até o vértex.

Em geral, usamos no máximo, 15 ml de ropivacaína a 0,3% e assim como todos os bloqueios regionais há um período de latência que precisa ser respeitado, depois de aguardar cerca de 7 minutos, realizamos o teste de sensibilidade e, só depois de confirmada a eficácia do bloqueio, prossegue-se a sedação endovenosa, agora com solução de cetamina e dexmedetomidina. E o paciente adota o decúbito mais adequado para técnica cirúrgica escolhida. Além disso, é utilizado cerca de 3 ml de ropivacaína a 0,3% para infiltração local do couro cabeludo.

MANUTENÇÃO DA ANESTESIA

Para a manutenção da anestesia, normalmente é suficiente o scalp block e infusões intermitentes de fentanil e midazolam em baixas doses, além de monitorização e assistência durante todo o procedimento cirúrgico. Para profilaxia de dor, analgesia preeptiva, cetorolaco endovenoso 30 mg no início do procedimento, assim como dexametasona 4 mg e dipirona 1 g ao final do procedimento. No que concerne à profilaxia de náuseas e vômitos, além de abreviação do jejum, dexametasona no início, ondansetron 4 a 8 mg ao final do procedimento e hidratação restritiva durante o procedimento e vigorosa apenas ao final do procedimento.

Quanto ao tempo de duração do scalp block, ainda não há referência na literatura, mas o que temos observado é um tempo relativamente curto, mesmo se utilizando um anestésico local de perfil farmacocinético adequado, a ropivacaína, dita de longa duração. Observou-se que ao final de 4 horas de procedimento o bloqueio da região frontal da cabeça (nervo supratroclear, supraorbital, zigomaticotemporal e auriculotemporal) tem que ser refeitos para melhor conforto do paciente e menor uso de drogas endovenosas. Assim, normalmente, precisamos fazer reforço da solução de cetamina e dexmedetomidina cerca de 4 horas após o início do procedimento.  

PROFILAXIA ANTIBIÓTICA E DE TROMBOSE

A profilaxia antibiótica é mantida até o final do procedimento, sendo realizada através de 2G de cefazolina 30 minutos antes da incisão e a cada 4 horas, além disso mantida por 1 semana com antibiótico via oral, normalmente cefadroxila. A profilaxia de trombose é feita através de botas pneumáticas com pressão de 50 mmHg continuamente, além de em alguns momentos de flutuação da consciência se estimula a deambulação, se possível.

RELATO DE UM CASO

Paciente E. A. C. L., 21 anos, masculino, natural de Caruaru -PE, hígido, com diagnóstico de calvície androgenética, com tratamento medicamentoso há um ano sem o resultado esperado pelo paciente, decidiu, portanto, junto ao médico cirurgião plástico, pela cirurgia de transplante capilar. Usava até uma semana antes da cirurgia minoxidil tópico e dudasterida. 

Cerca de 10 dias antes do procedimento passou por consulta on-line com a médica anestesiologista da equipe para conhecimento do paciente e de suas implicações de saúde, planejamento da anestesia, elucidação de possíveis dúvidas e manejo da ansiedade do paciente. Esse momento se trata ainda de uma janela de oportunidade para possíveis diagnósticos e ainda incentivo a um estilo de vida mais saudável.

Em consulta pré-anestésica não foi identificada nenhuma comorbidade do paciente, se trata de um paciente previamente hígido, eutrófico, com nível de ansiedade normal, haja vista a mudança de vida que estava prestes a ser submetido, após conversa, se mostrou feliz e confiante na equipe e no procedimento escolhido: transplante capilar pela técnica de FUE (Follicular Unit Extraction).

No pré-operatório, foi indicado iniciar dipirona 1 g e paracetamol 750 mg a cada 6 horas, 48 horas, antes do procedimento e pregabalina 75 mg 24 horas antes, estes tendo sido realizados pelo paciente. No que concerne ao jejum, foi orientado 6 horas para sólidos leves e 2 horas para líquidos claros sem resíduos. Orientado ainda, abreviação do jejum, tendo tomado suco de laranja coado com açúcar 2 horas antes da chegada na clínica.

Na clínica a equipe já estava à sua espera, foram feitas as fotos do antes, realizada a tricotomia da cabeça e ao final iniciada a anestesia com midazolam 15 mg via oral. Ao entrar na sala operatória foi feita uma venóclise com jelco 20G, em face anterior do antebraço direito, sem intercorrências e prossegui-se a monitorização essencial e sedação endovenosa para melhor conforto do paciente, com midazolam 2 mg e fentanil 50 mcg. Preparada a solução de anestésico local com ropivacaína a 0,3%, a partir daí é possível o bloqueio dos nervos que invertam o couro cabeludo com mais tranquilidade, e assim o fizemos. Primeiramente, os nervos da região frontal, supratrocleares e supraorbitais bilaterais com 1ml de solução de anestésico local; zigomaticotemporais bilaterais com mais 1ml da solução de cada lado e auriculotemporais com mais 1,5ml da solução de cada lado.

Com o paciente ainda vigil e cooperativo, solicitamos que se colocasse agora em decúbito ventral e, a seguir, bloqueamos os occipitais maior e menor guiado por US (modelo Butterfly iQ+ multifuncional), com mais cerca de 6 ml da solução de anestésico local. Nesse momento, também se faz necessário um pouco mais de analgesia; optamos por solução de cetamina e dexmedetomidina cerca de 3 ml, pois o bloqueio é realizado com agulha 27 x 0,8 mm. Seguiu-se, então, a extração dos folículos, sem intercorrências e sem necessidade de infiltração local ou novo bloqueio de nervo periférico.

Após aproximadamente 3 horas de extração da região occipital, se fez necessário pelo número de folículos, extrair da região temporal bilateralmente; nessa região o paciente queixou-se de dor e foi realizado também infiltração local com cerca de 2 ml de ropivacaína a 0,3% e 2 ml lidocaína a 0,5%, podendo, a partir daí, o procedimento continuar tranquilamente.

Foram retiradas 4000 unidades foliculares e, então, o paciente foi colocado em decúbito dorsal, tomou cerca de 200 ml de suco coado com açúcar, 100 ml de água recebeu nova dose de midazolam e novo bloqueio dos nervos frontais do couro cabeludo (mais 4 ml da solução), para serem realizadas as incisões para posterior implantação dos folículos. Essa fase também ocorreu sem intercorrências ou queixas do paciente, percorrendo-se aí mais de 3 horas de procedimento.

Nas últimas três horas, não foi administrado pelo anestesiologista mais nenhum tipo de medicação anestésica intravenosa e o paciente se manteve sem dor, por conta do bloqueio de nervo periférico, e tranquilo do ponto de vista emocional. Ali teve acesso a televisão, músicas, troca de experiências com a equipe, enquanto se implantavam fio a fio os folículos. Ao fim do procedimento, realizamos hidratação vigorosa com 500 ml de solução de ranger lactado, 8 mg de ondansetron, o paciente se levantou, urinou e se alimentou de sólidos normalmente.

Com relação ao perfil hemodinâmico do paciente, este manteve-se o tempo todo com pressão média de 60 mmHg, frequência cardíaca médica de 70 bpm, saturação de oxigênio média de 98%, temperatura axilar medida intermitentemente, inicial 36,2 graus celsius, no ínterim 35,6 e, ao final do procedimento, 35,1.

Mediu-se o grau de satisfação do paciente, no intraoperatório, que relatou total conforto e satisfação, apenas reclamou de um pouco de tontura ao tentar ir ao banheiro no meio do procedimento, totalmente explicável pela hipotensão e bradicardia induzidas para melhor campo cirúrgico. Com relação ao pós-operatório imediato, sem queixas ativas, sem dor ou náuseas e vômitos. No terceiro dia pós-operatório queixou-se de leve edema na região central da testa, mas que durou apenas 24 horas. Até a confecção deste artigo, paciente totalmente satisfeito com todo o caminho perioperatório.

REFERÊNCIAS 

01. Armitage EN - Postoperative pain-prevention or relief? Br J Anaesth, 1989;63:136-138.
02. Mitchell RWD, Smith G - The control of acute postoperative pain. Br J Anaesth, 1989;63:147-158.
03. Wildsmith FAW - Aspects of pain. Br J Anaesth, 1989;63:135.
04. Crile GW - The kinetic theory of shock and its prevention through anoci-association (shockless operation). Lancet, 1919;185: 7-16.
05. Woolf CJ - Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity. Nature, 1983;306:686-688.
06. McQuay HJ, DIckenson AH - Implications of nervous system plasticity for pain management. Anaesthesia, 1990;45: 101-102.
07. McQuay HJ - Preemptive analgesia. Br J Anaesth, 1992;69:1-3.
08. Kissin I - Preemptive analgesia - why its effect is not always obvious. Anesthesiology, 1996;84:1015-1019.
09. Aguilar-Nascimento JE, Bicudo-Salomão A,Caporossi C, Silva RM, Cardoso EA, Santos TP. Acerto pós-operatório: avaliação dos resultados da implantação de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-op

Edição 26, artigo 4.