Técnica híbrida (FUE+FUE): uma nova abordagem na obtenção de unidades foliculares no retalho FUT
Autores:
1.Paulo Henrique Miranda Ribeiro – Cirurgião Plástico especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e membro da Associação Brasileira de Cirurgia da Restauração Capilar
2. Lívia Arroyo Trídico - Dermatologista especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Professora colaboradora no Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP.
Introdução:
A perda dos cabelos afeta homens e mulheres e traz um impacto psicossocial para muitas pessoas, comprometendo o bem-estar psicológico. Os cabelos fazem correlação direta com a autoestima, uma vez que estão associados à juventude, vitalidade e saúde. A perda de densidade capilar é um dos sinais de envelhecimento que mais demonstram correlação direta com a autoestima e autovalorização [1]. Sendo assim, a cirurgia da restauração capilar se tornou um procedimento estético popular, sendo uma das cirurgias estéticas mais frequentemente realizadas em homens [2].
Atualmente existem duas abordagens cirúrgicas para remoção das unidades foliculares (ufs): a cirurgia em faixa, conhecida como transplante de unidades foliculares (em inglês follicular unit transplantation FUT) e a excisão de unidades foliculares (follicular unit excision FUE). A FUT envolve a retirada de uma tira de couro cabeludo da área doadora e sua dissecação em pequenas unidades foliculares sob um estereomicroscópio (aumento de 10X). Na FUE, por outro lado, enxertos foliculares individuais são colhidos com a ajuda de punches manuais ou motorizados [3, 4]. Não existem estudos que comparem a superioridade de uma técnica a outra, pois ambas são tecnicamente exigentes, sendo necessário conhecimento profundo do processo de restauração capilar e expertise do cirurgião. A técnica FUE é mais popularizada devido à ausência de cicatriz linear, embora a área total de cicatrizes seja muito maior que a área da cicatriz da cirurgia em faixa [2,4].
As principais vantagens da técnica FUE são a presença de cicatriz menos visível, período de recuperação mais curto, necessidade de menos equipamentos e uma equipe de assistentes reduzida (em comparação à dissecção estereomicroscópica realizada na FUT), preparação mínima dos enxertos, menos risco de sangramento e injúria nervosa e possibilidade de ser feita em casos de couro cabeludo mais estreito. As desvantagens da FUE incluem uma longa curva de aprendizado, maior taxa de transecção do enxerto e maior área doadora envolvida [3].Já a técnica FUT realiza a remoção de unidades foliculares intactas da faixa doadora, permitindo a utilização de maior quantidade de folículos viáveis em uma pequena faixa doadora, embora exija mais equipamentos microscópicos e equipe, além da presença da cicatriz linear na área doadora [5].
Dessa forma, buscamos com o presente trabalho, relatar a associação das duas técnicas FUE e FUT em um mesmo ato cirúrgico, explorando as principais vantagens das duas técnicas: menor cicatriz possível com a técnica FUE e maior aproveitamento de unidades foliculares por área com a técnica FUT. Na nossa sistemática, a forma de obtenção das unidades foliculares no retalho FUT será feita por punches (assim como na FUE) ao invés da dissecção microscópica tradicional. Desta forma, realizamos a técnica FUT sem a necessidade de uma grande equipe de assistentes, que exige capacidade de dissecção do enxerto em microscópio.
Relato do caso:
Em um paciente submetido à cirurgia de transplante capilar para tratamento de alopecia androgenética, delimitamos a área doadora total situada na região posterior do couro cabeludo de 16 cm por 10cm, totalizando 160 cm2. Dessa forma, estimando a densidade folicular média de 65 folículos por cm2, calculamos a presença potencial de 10.400 folículos na área doadora (ie. em 160 cm2). Nesta área desenhamos um fuso de 14 cm por 1,5cm para exérese do retalho, assim como na técnica FUT, totalizando 21 cm2, e deixando o restante (139 cm2) para realização da técnica FUE. Sendo assim, na área doadora de 160 cm2, utilizamos 21 cm2 para exérese em fuso e 139 cm2 para a técnica FUE.
Após sedação do paciente, realizamos assepsia local e tricotomia da área delimitada como área doadora (16x10cm). Realizamos infiltração local com lidocaína 1% com epinefrina injetada na área delimitada.
A extração das unidades foliculares do fuso demarcado é realizada com punch de 1 mm como na técnica FUE, com aproveitamento próximo a 100% das unidades foliculares. Sendo assim, estimando 65 unidades foliculares por cm2 de densidade folicular média, a quantidade de unidades foliculares viáveis nessa área do fuso (21 cm2) foi de 1.365. Em seguida, retiramos o fuso e realizamos a sutura tricofítica, assim como na técnica FUT (área retirada de 21 cm2). O procedimento prossegue com a técnica FUE no restante da área (139 cm2) com punch de 1 mm. A fim de evitar a aparência de “roído de traça” na área doadora e permitir boa cicatrização por segunda intenção, retiramos 30% das ufs dessa área. Dessa forma, em uma área estimada de 9.035 ufs (65 ufs por cm2 em 139 cm2), retiramos 2.710 unidades foliculares (30%).
Somando as unidades foliculares das duas áreas (1.365 na área do retalho com extração em punche 2.710 na área FUE) e desprezando-se a taxa de transecção, foi possível obter uma média estimada de 4.075 unidades foliculares associando-se as duas abordagens. Caso fosse realizado apenas a técnica FUE tradicional, a quantidade de unidades foliculares estimada, desprezando-se a taxa de transecção, seria 3.120 (30% de 10.400 unidades foliculares em 160 cm2). Associando-se as duas técnicas nessa área foi possível obter uma média estimada de 955 unidades foliculares a mais, ou seja, otimizamos o resultado geral em 30%.
Discussão:
A evolução do transplante capilar tem sido guiada e descrita como “busca em obter a maior densidade capilar associado a aparência natural” [6,7]. A remoção de unidades foliculares da área doadora envolve expertise por parte do cirurgião. Na última década houve um aumento da tendência da técnica FUE, principalmente devido à falta de equipe qualificada para dissecção das unidades foliculares e equipamentos, embora muitos cirurgiões apresentem habilidade para tal. Os pacientes que usam cabelo curto ou que querem evitar a cicatriz linear são bons candidatos para FUE [8,9].
Tanto a FUE como FUT reduzem a área doadora, porém de maneiras diferentes. A FUT reduz a altura da área doadora enquanto a FUE reduz a densidade total através da extração em “apanhar de cerejas” [2]. A técnica FUE não é um procedimento simples, pois exige curva de aprendizado, paciência e excelente coordenação de mãos e olhos, além disso, a ressecção de unidades foliculares deve ser limitada a menos de 35% da densidade total a fim de garantir uma adequada cobertura da área doadora, evitando-se a aparência de “roído de traça” [2,10]. Por isso, limitamos a extração a 30% da área doadora de FUE, buscando obter boa aparência e cicatrização da região.
A técnica FUT procura levar os fios de cabelos da área doadora para a região receptora minimizando o trauma aos folículos nesse processo, removendo mais unidades foliculares em área doadora menor [7]. Dessa forma, com um aproveitamento próximo a 100% das unidades foliculares em uma área FUT pequena, é possível aumentar a quantidade de unidades foliculares viáveis e garantir mínima cicatriz linear. Entretanto, a técnica FUT tradicional demanda uma equipe muito bem treinada, pois exige boa desenvoltura ao microscópio das assistentes, trazendo necessidade de maior tempo de treinamento e custo de manutenção de equipe. Por essas razões, atualmente poucas equipes realizam a técnica FUT.
Recentemente, a colega Sharon Keene relatou a mesma técnica de usar o método FUE para colher unidades foliculares de dentro de uma área pré marcada de uma elipse linear planejada, denominando o método “follicular unit excision-linear elipse (FUE-LE)”. Em seu trabalho, o fuso removido foi de 1 cm por 20 cm, totalizando 20cm2 de uma área para extração de todas unidades foliculares pelo método FUE a fim de obter maior número de ufs colhidas pelo método FUE [11,12].
Os autores deste artigo desenvolveram sua sistemática, aqui descrita, sem ter conhecimento dos trabalhos de Keene. Nosso objetivo foi de aproveitar as vantagens de ambas as técnicas. Ao realizar a exérese em faixa em área bem pequena (14 cm2) conseguimos tornar mais rápido e fácil a extração das unidades foliculares com uma equipe reduzida ao realizar a extração por punch ao invés da dissecção microscópica tradicional da técnica FUT. No mesmo procedimento cirúrgico realizamos duas técnicas e deixamos a menor cicatriz possível. Nesse caso, houve aproveitamento médio de 30% a mais das unidades foliculares, porém esse valor é uma estimativa e tende a variar de acordo com a área doadora e variáveis de técnica, tais como densidade capilar, taxa de transecção, percentual de extração das unidades pela técnica FUE, entre outros.
Conclusão:
A associação das técnicas de transplante capilar FUE tradicional e FUE no retalho FUT em uma mesma área doadora possibilitou utilizar os pontos positivos de cada abordagem e minimizar os pontos negativos a fim de obter maior quantidade de unidades foliculares para área receptora e garantir boa aparência da área doadora, além de possibilitar o aproveitamento das unidades foliculares do retalho FUT com uma equipe reduzida através da extração em punches pela técnica FUE.
Fotos:
Referências bibliográficas:
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11- Keene SA. Follicular Unit Excision-Linear Ellipse (FUE-LE): A New Way to Add the Linear Ellipse Donor Harvesting Method to Any FUE Practice. Hair Transplant Forum International January 2022, 32 (1) 1-7.
12- Keene, S. Transitioning your practice to include both linear strip excision and FUE donor harvesting. In: S. Lam, K. Williams (eds) Hair Transplant 360. Jaypee Brothers Medical Publishers, New Dehli, 2022.
Folículo - Edição 24
English version
Hybrid technique (FUE+FUE): an innovative approach to obtain follicular units in the FUT flap
Hybrid technique (FUE+FUE): an innovative approach to obtain follicular units in the FUT flap
Authors:
1.Paulo Henrique Miranda Ribeiro – Plastic Surgeon specialist by the Brazilian Society of Plastic Surgery and member of the Brazilian Association of Hair Restoration Surgery
2. Livia Arroyo Tridico - Specialist Dermatologist by the Brazilian Society of Dermatology and Collaborating Professor at the Dermatology Service of the Medical School of São José do Rio Preto, SP.
Introduction:
Hair loss affects both men and women and has a psychosocial impact for many people, affecting their psychological well-being. Hair has a direct correlation with self-esteem because it is associated with youth, vitality and health. The loss of capillary density is one of the signs of aging with a direct correlation with self-esteem and self-worth [1]. Therefore, hair restoration surgery has become a popular aesthetic procedure, being one of the most frequently performed aesthetic surgeries in men [2].
Currently, there are two surgical approaches to removing follicular units (ufs): band surgery, known as follicular unit transplantation FUT, and follicular unit excision FUE. FUT takes a strip of scalp from the donor area and dissects it into small follicular units under a stereomicroscope (10X magnification). On the other, hand, in FUE procedure, individual follicular grafts are harvested with the help of manual or motorized punches [3, 4]. There are no studies comparing the superiority of one technique to another, as both are technically demanding, requiring in-depth knowledge of the hair restoration process and the surgeon's expertise. The FUE technique is more popular due to the absence of a linear scar, although the total scar area is much larger than the scar area of band surgery [2,4].
The main advantages of the FUE technique are the presence of less visible scar, shorter recovery period, less equipment required and a reduced team of assistants (compared to stereomicroscopic dissection performed in FUT), minimal preparation of the grafts, less risk of bleeding and nerve injury and possibility of being done in cases of narrower scalp. The disadvantages of FUE include a long learning curve, higher graft transection rate and larger donor area involved [3].On the other hand, the FUT technique removes intact follicular units from the donor band, allowing the use of a greater number of viable follicles in a small donor band, although it requires more microscopic equipment and staff, in addition to a linear scar in the donor area [5] .
Thus, in this paper, we report the association of the two FUE and FUT techniques in the same surgical procedure, exploring the main advantages of both techniques: less scar possible with the FUE technique and greater use of follicular units per area with the technique FUT. In our system, the follicular units in the FUT flap will be obtained by punches (as in FUE) instead of traditional microscopic dissection. The FUT technique is performed without needing a large team of assistants, which requires the ability to dissect the graft under a microscope.
Case report:
In a patient undergoing hair transplant surgery to treat androgenetic alopecia, the total donor area located in the posterior region of the scalp of 16 cm by 10 cm is delimited and has a total of 160 cm2. Thus, estimating the mean follicular density of 65 follicles per cm2, the potential presence of 10,400 follicles in the donor area (ie. in 160 cm2) is calculated. In this area, we designed a 14 cm by 1.5 cm spindle for flap excision, as in the FUT technique, totaling 21 cm2, leaving the rest (139 cm2) for the FUE technique. Therefore, in the 160 cm2 donor area, 21 cm2 for spindle excision and 139 cm2 were used for the FUE technique.
After sedating the patient, we performed local asepsis and shaving the area delimited as the donor area (16x10cm). Local infiltration is done with 1% lidocaine with epinephrine injected into the delimited area.
The extraction of follicular units from the demarcated spindle is performed with 1-mm punch as in the FUE technique, with utilization close to 100% of the follicular units. Estimating 65 follicular units per cm2 of mean follicular density, the number of viable follicular units in this area of the spindle (21 cm2) was 1,365. Then, the spindle we removed and the trichophytic suture was performed, as in the FUT technique (removed area of 21 cm2). The procedure continues with the FUE technique in the remaining area (139 cm2) with a 1-mm punch. In order to avoid the appearance of “moth gnawing” in the donor area and to allow good healing by secondary intention, 30% of the ufs from this area was removed. Thus, in an estimated area of 9,035 ufs (65 ufs per cm2 in 139 cm2), 2,710 follicular units were removed (30%).
Adding the follicular units of the two areas (1,365 in the area of the flap with extraction in punch and 2,710 in the FUE area) and disregarding the transection rate, it was possible to obtain an estimated average of 4,075 follicular units by associating the two approaches. If only the traditional FUE technique were performed, the estimated number of follicular units, disregarding the transection rate, would be 3,120 (30% of 10,400 follicular units in 160 cm2). Combining both techniques in this area, it was possible to obtain an estimated average of 955 more follicular units, that is, the overall result was optimized by 30%.
Discussion:
The evolution of hair transplantation has been guided and described as “the quest to obtain the highest hair density associated with a natural appearance” [6,7]. Removal of follicular units from the donor area involves expertise on the part of the surgeon. In the last decade, there has been an increase in the trend of the FUE technique, due to the lack of a qualified team for dissection of follicular units and equipment, although many surgeons have the ability to do so. Patients who wear short hair or who want to avoid linear scarring are good candidates for FUE [8,9].
Both FUE and FUT reduce the donor area, but in different ways. FUT reduces the height of the donor area while FUE reduces the total density through “cherry picking” extraction [2]. The FUE technique is not a simple procedure as it requires a learning curve, patience and excellent hand-eye coordination, in addition, the resection of follicular units must be limited to less than 35% of the total density in order to ensure adequate coverage. of the donor area, avoiding the appearance of “moth gnawed” [2,10]. Therefore, the extraction to 30% of the FUE donor area was limited, trying to obtain a good appearance and healing of the region.
The FUT technique takes the hair strands from the donor area to the recipient region, minimizing trauma to the follicles in this process, removing more follicular units in a smaller donor area [7]. With a use close to 100% of the follicular units in a small FUT area, it is possible to increase the number of viable follicular units and ensure minimal linear scarring. However, the traditional FUT technique demands a very well-trained team, as it requires good resourcefulness under the microscope of the assistants, bringing the need for longer training time and team maintenance costs. For these reasons, currently few teams perform the FUT technique.
Recently, colleague Sharon Keene reported the same technique of using the FUE method to harvest follicular units from within a pre-marked area of a planned linear ellipse, calling the method “follicular unit excision-linear ellipse (FUE-LE).” In their work, the removed spindle was 1 cm by 20 cm, totaling 20cm2 of an area for extraction of all follicular units by the FUE method to obtain a greater number of ufs harvested by the FUE method [11,12].
The authors of this article developed their systematics without being aware of Keene's work, as described here. Our goal was to take advantage of both techniques. By performing strip exeresis in a small area (14 cm2) extracting follicular units was faster and easier with a reduced team performing punch extraction instead of the traditional microscopic dissection of the FUT technique. In the same surgical procedure, two techniques were performed, and the smallest possible scar was left. In this case, there was an average use of 30% more follicular units, but this value is an estimate and tends to vary according to the donor area and technique variables, such as capillary density, transection rate, extraction percentage of the units by the FUE technique, among others.
Conclusion:
Associating traditional FUE and FUE hair transplant techniques in the FUT flap in the same donor area made it possible to use the positive points of each approach and minimize the negative points in order to obtain a greater number of follicular units for the recipient area and ensure a good appearance of the donor area, in addition to enabling the use of the follicular units of the FUT flap with a reduced team through the extraction in punches by the FUE technique.
Pictures:
References:
1- Collins K, Avram MR. Hair Transplantation and Follicular Unit Extraction. DermatolClin. 2021 Jul;39(3):463-478.
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3- Sharma R, Ranjan A. Follicular Unit Extraction (FUE) HairTransplant: Curves Ahead. J Maxillofac Oral Surg. 2019 Dec;18(4):509-517.
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10- Harris JA. Follicular unit extraction. Facial Plast Surg Clin North Am. 2013 Aug;21(3):375-84.
11- Keene SA. Follicular Unit Excision-Linear Ellipse (FUE-LE): A New Way to Add the Linear Ellipse Donor Harvesting Method to Any FUE Practice. Hair Transplant Forum International January 2022, 32 (1) 1-7.
12- Keene, S. Transitioning your practice to include both linear strip excision and FUE donor harvesting. In: S. Lam, K. Williams (eds) Hair Transplant 360. Jaypee Brothers Medical Publishers, New Dehli, 2022.
