Relato de caso de Fibrilação Atrial durante indução anestésica de cirurgia de transplante de cabelo
Americo Helene Jr 1,5
Luiz Antônio Demario 2,5
Sandro Navarro Salanitri 3,5,7
Iramara Silvério de Jesus 6
Frank Kenzo Tamara 4
Luiz Guilherme Nagy de Melo 4
1. Chefe da Residência de cirurgia plástica do Hospital da Santa Casa de são Paulo. Doutor em medicina.
2. Regente do residência de cirurgia plástica da Hospital da santa Casa de São Paulo.
3. Mestre em medicina pela Santa Casa de São Paulo.
4. Residentes da residência de cirurgia plástica da Hospital da santa Casa de São Paulo.
5. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
6. Cardiologista do Centro Hospitalar do Sistema Penitenciário de São Paulo.
7. Cirurgião Plástico do Centro Hospitalar do Sistema Penitenciário de São Paulo.
Comentários iniciais Por Dra. Tatiana Tournieux
Mais uma vez, Dr. Sandro Salanitri empresta seu precioso tempo, para documentar um fato atípico na vivência cirúrgica dos cirurgiões da restauração capilar. Fato esse, que dificilmente poderia ter sido previsto ou evitado e que tinha potencial para levar a consequências desastrosas, caso não fosse reconhecido a tempo: Arritmia Cardíaca.
Retiro uma passagem do seu texto que ressalta a importância dessa coluna em proteger nós, os cirurgiões: “As publicações científicas que versam sobre o assunto (complicações em transplante capilar) são importantes não só para divulgação do conhecimento médico, mas também para a proteção profissional, visto que essas são as maiores aliadas dos profissionais, em casos de judicialização”.
Dessa forma, deixamos nesta reconhecida revista científica, registrado uma intercorrência anestésica, para que os cirurgiões estejam sempre atentos a esse tipo de evento, e se protejam para evitar fatos semelhantes e suas possíveis consequências.
Resumo
Descrevemos um caso de um paciente de 54 anos, com antecedente de vertigem há quatro meses, avaliado pela neurologia e otorrinolaringologia, em programação cirúrgica de transplante de cabelos. Solicitados exames pré-cirúrgicos de rotina, eletrocardiograma e avaliação de risco cirúrgico, resultados normais e risco grau I. Durante a indução da sedação, evolui com fibrilação atrial, a cirurgia foi abortada e o paciente encaminho aos cuidados de um intensivista que reverteu o quadro com amiodarona. Três dias após, apresentou desmaio, foi internado em UTI com o mesmo quadro clínico. Cardiologista solicitou holter de 24 horas com diagnóstico de fibrilação atrial, realizado ablação do foco anômalo no coração, com sucesso terapêutico. Discutimos o caso perante a literatura médica atual.
Introdução
Atualmente, o transplante capilar pela técnica FUE (follicular unit extraction) é a cirurgia mais realizada por cirurgiões plásticos e dermatologistas no mundo (1, 2). Costuma ser uma cirurgia de baixo risco, porém longa, em decorrência da grande quantidade de fios de cabelos que são reposicionados. Na grande maioria das vezes, a cirurgia é realizada sob anestesia local com ou sem sedação. No entanto, não há consenso na literatura de qual seria o local ideal para realização do procedimento, se a nível ambulatorial ou hospitalar (3).
De um modo geral, as publicações sobre complicações e/ou intercorrências na cirurgia de transplante de cabelos são escassas. O maior trabalho neste assunto descreve sobre um caso fatal de hipertermia maligna pós-anestésica. No entanto, não há descrita na literatura intercorrência de arritmia cardíaca (3).
No caso presente, a arritmia cardíaca não é de fato uma complicação cirúrgica, mas sim uma intercorrência anestésica. Aqui cabe lembrar da responsabilidade solidária do cirurgião para com toda a equipe cirúrgica. As publicações científicas que versam sobre intercorrências e complicações são importantes em todas as áreas da medicina, não somente para gerar conhecimento médico, mas também para registro em trabalhos científicos, que são os maiores aliados dos profissionais em casos de judicialização. É necessário enfatizar que tal situação pode eventualmente ocorrer e que, portanto, não é um caso isolado ou erro médico. Literatura como essas tem um enorme peso para eximir a culpa da equipe e/ou do cirurgião (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13).
Este artigo visa a apresentação do caso e sua as peculiaridades, mostrando que, apesar de todos os cuidados tomados pré-operatoriamente, que apresentava eletrocardiograma e risco cirúrgico baixo, evoluiu durante a sedação com fibrilação atrial, tendo sua cirurgia abortada. Perante a revisão bibliográfica realizada, não existe caso semelhante publicado.
Descrição do caso
Paciente de 52 anos, natural e procedente de Recife, contador, viúvo. Queixa de alopecia androgenética há anos, fazendo uso de finasterida. Relata quadro depressivo decorrente da morte de familiares por Covid em 2021. Nega patologias ou uso de medicações, nega alergias, cirurgias prévias e ou tabagismo, relata etilismo social. Em antecedente patológico direcionado, refere quadros episódicos de vertigem, tendo sido internado para investigação, com ressonância magnética, avaliado pelas especialidades de neurologia e otorrinolaringologista os quais não identificaram alterações que justificassem o ocorrido. Ao exame: bom estado geral, corado e hidratado, altura: 1,68 m, peso: 65 kg, hemodinamicamente estável. À ausculta cardíaca, bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros audíveis e, à ausculta respiratória, murmúrio vesicular presente, bilateral, sem ruídos adventícios. Palpação abdominal sem alteração. Apresenta calvície grau IV, cabelos grossos, ondulados, grisalhos e tingidos. Indicado tratamento cirúrgico de transplante capilar pela técnica FUE. Solicitados exames pré-operatórios: hemograma, coagulograma, glicemia, ionograma, ureia, creatinina, eletrocardiograma e risco cirúrgico. Paciente apresentou resultados de exames sem alteração e risco cirúrgico baixo, inclusive eletrocardiograma (figura 1). Programada a cirurgia em ambiente hospitalar sob anestesia local com sedação acompanhada por anestesista. Após a internação do paciente, foi realizado novo exame físico, orientação, realizada documentação fotográfica e tingimento do cabelo. Após a visita do anestesista, foi encaminhado ao centro cirúrgico. O paciente foi monitorizado e realizado acesso venoso periférico, no momento da indução anestésica com midazolam o paciente apresentou quadro de taquicardia em torno de 175 batimentos por minuto, foi então diagnosticada fibrilação atrial de alta resposta ventricular, sem alteração da pressão arterial, mantendo boa perfusão periférica e sem alteração da oximetria (figura 2).
Figura 1: Eletrocardiograma da avaliação de risco cirúrgico
Figura 2: Eletrocardiograma após sedação
A cirurgia foi abortada e o paciente foi encaminhado para a unidade de terapia intensiva (UTI), tendo o quadro revertido com a utilização de amiodarona, ficou mais um período sob observação na enfermaria, tendo alta com prescrição de AAS e propafenona, se apresentasse quadro de palpitação. Foi orientado, também, a procurar o serviço de urgência, caso apresentasse outros sintomas. Procurou acompanhamento ambulatorial com o cardiologista, sendo realizado um novo ecocardiograma e holter de 24 horas, após 48 horas da alta, mantendo as medicações já prescritas. Após nove dias, apresentou novo quadro de tontura e palpitações, procurou o serviço de urgência, realizando eletrocardiograma que evidenciou Flutter atrial 2:1, revertido com metoprolol 2 mg. Durante esta internação, foi acrescentada enoxaparina, retornando posteriormente ao cardiologista. O resultado do ecodopplercardiograma transtorácico evidenciou insuficiência mitral discreta. O resultado do holter demonstrou fibrilação atrial paroxística, arritmia extrassistólica supraventricular frequente, isoladas, pareadas e em salvas, muitas conduzidas com aberrância e uma delas bloqueadas, batimentos aberrantes, sugestivos de fenômeno de Ashman e paciente assintomático durante o exame. Foi reavaliado pelo cardiologista que manteve a medicação e indicou ablação. O paciente retornou ao seu estado e realizou nova avaliação cardiológica com a mesma indicação e, após dois meses realizou o procedimento de ablação com sucesso. O paciente se encontra até o momento sem sintomatologia.
Discussão
O coração é um órgão autônomo, que não só funciona à base de eletricidade, como é capaz de produzir a sua própria energia elétrica. As contrações dos músculos cardíacos, responsáveis pelo bombeamento do sangue, são geradas por impulsos elétricos, transmitidos de forma sequencial ao longo do coração. Cada vez que as fibras dos músculos cardíacos recebem uma descarga elétrica, elas desenvolvem uma contração. O estímulo elétrico rítmico inicial parte do nodo sinoatrial ou nodo sinusal que são transportados através de fibras especializadas até o nodo atrioventricular (nodo AV), localizado na divisão entre os átrios e os ventrículos. Ao chegar no nodo AV, o impulso elétrico sofre um discreto retardamento, que serve para que os átrios se contraiam antes dos ventrículos. No nodo atrioventricular, após alguns milissegundos de espera, o impulso elétrico é transmitido para os dois ventrículos através do feixe de His e das fibras de Purkinje. A chegada do impulso elétrico faz com que os músculos dos ventrículos se contraiam e bombeiem o sangue presente dentro das suas cavidades. Cada impulso elétrico demora 0,19 segundo para percorrer todo o coração. Ao longo de 1 minuto, o nodo sinusal geral entre 60 e 100 impulsos elétricos, o que corresponde ao número habitual de batimentos cardíacos por minuto. No coração sadio, os átrios e ventrículos são isolados eletricamente, a única via de passagem do impulso elétrico é o nodo atrioventricular (14).
A fibrilação atrial é um problema de saúde pública; nos EUA, estima-se que sua prevalência será de 15,9 milhões em 2050. Com metade desses pacientes apresentando mais de 80 anos, é a arritmia mais frequente na prática médica, e 10 a 25% são assintomáticos. Sua frequência aumenta com a idade; pacientes com menos de 60 anos têm incidência inferior de 0,1% e, com mais de 80 anos, prevalência de 8%, mais comum no sexo masculino, porém por maior sobrevida das mulheres fenômenos tromboembólicos são mais observados nesse sexo (15).
Os fatores de risco para sua ocorrência são hipertensão, diabetes, doença valvar, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca (IC); fatores de risco são apneia obstrutiva do sono, obesidade, uso de bebidas alcoólicas, exercício físico, história familiar e fatores genéticos (16).
A classificação da FA refere-se à forma de sua apresentação:
1. Fibrilação atrial paroxística, revertida espontaneamente ou com intervenção médica em até sete dias de seu início.
2. Fibrilação persistente, com duração superior a sete dias.
3. Fibrilação atrial permanente - tentativas de reversão não serão mais instituídas.
De todas as cardiopatias, a FA é responsável por 45% dos casos dos fenômenos tromboembólicos, sendo a região cerebral a área mais acometida (80% dos casos). Sendo assim, a indicação de anticoagulação deve ser avaliada pelo cardiologista baseado no custo-benefício; vista a alta possibilidade de fenômenos hemorrágicos, são descritos vários classes de anticoagulantes orais. ?A literatura enfatiza a importância da utilização de medicações que controlam tanto ritmo e/ou frequência cardíaca, além da avaliação da presença da cardiopatia estrutural e se a causa é reversível. Medidas não farmacológicas, com melhoria de qualidade de vida, devem ser instituídas.
Na classe de medicamentos utilizados para a manutenção do ritmo sinusal, as drogas disponíveis no Brasil são: propafenona, sotalol e amiodarona. A amiodarona é bastante efetiva na reversão e manutenção do ritmo sinusal. Alguns estudos demonstram superioridade dessa medicação em relação às demais; contudo, além do risco pró-arrítmico, pode apresentar efeitos colaterais importantes em vários órgãos, como tireoide, pulmão, fígado, olhos e pele.
Entre os medicamentos para o controle da frequência temos os betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos e alguns antiarrítmicos (AA), como, por exemplo, a amiodarona e o sotalol. Digoxina, os betabloqueadores são os mais utilizados.
A terapia invasiva da FA por meio da ablação por cateter pode ser considerada nos cenários do controle da frequência ou do ritmo. É uma intervenção simples, com elevada taxa de sucesso e baixo risco de complicações, melhorando a qualidade de vida e reduzindo hospitalizações e reincidências de IC, quando comparada com o tratamento farmacológico. A eficácia da ablação da FA varia conforme as características clínicas da arritmia e a extensão da cardiopatia de base.
As evidências mais robustas de benefício e os melhores resultados são obtidos nos pacientes jovens com FA paroxística/persistente sintomática sem cardiopatia estrutural relevante.
Dentre as várias técnicas disponíveis para esse fim, a ablação por RF convencional ponto a ponto, com auxílio de mapeamento eletro anatômico e/ou ecocardiografia intracardíaca, é a mais utilizada.
A ablação de FA não é curativa. Recorrências são comuns, ocorrendo devido à reconexão das VP ou à progressão do substrato atrial. Nesses casos, um novo procedimento de ablação pode ser necessário.
Por fim, em determinados casos, o procedimento cirúrgico pode ser necessário, sendo a técnica de Cox-Maze III a mais realizada e com maior incidência de sucesso. Tratamentos híbridos com associação de técnicas cirúrgica e de ablação também estão disponíveis. No entanto, todos os procedimentos cirúrgicos são possíveis de intercorrência e complicações.
Em geral, quanto maior for o número de cirurgias realizadas por um cirurgião, maior será sua vivência, conhecimento e experiência; porém, sua chance de intercorrências e complicações também aumentará, uma questão estatística, já que há situações que não são passíveis de controle do cirurgião. Portanto, devemos ter ciência dos imprevistos que possam ocorrer durante uma cirurgia, antecipando o diagnóstico e tratamento devido (17).
Bibliografia
- Barrera A, Uebel CO, Trufino AJ. Transplante Capilar - A Arte Do Microenxerto E: MINIENXERTO DE UNIDADE FOLICULAR: REVINTER.
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- Lam SM. Complications in hair restoration. Facial Plast Surg Clin North Am. 2013;21(4):675-80.
- Nadimi S. Complications with Hair Transplantation. Facial Plast Surg Clin North Am. 2020;28(2):225-35.
- Andreoli TE, Carpenter CC, Plum F, Smith LH. Cecil medicina interna básica. Cecil medicina interna básica1991. p. 740-.
- Giannoni F. Medicina Básica–Propedêutica e Fisiopatologia. SP, RG Serviços de Imprensa, sd. 1985.
- Magalhães L, Figueiredo M, Cintra F, Saad E, Kuniyoshi R, Teixeira R, et al. II Diretrizes brasileiras de fibrilação atrial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2016;106:1-22.
- Sabiston DC. Sabiston Tratado de Cirurgia: As bases biológicas da prática cirúrgica moderna. Sabiston tratado de cirurgia: as bases biológicas da prática cirúrgica moderna1999. p. 1103-.
English version
Case report of Atrial Fibrillation during induction of anesthesia for hair transplant surgery
Case report of Atrial Fibrillation during induction of anesthesia for hair transplant surgery
Americo Helene Jr 1,5
Luiz Antônio Demario 2,5
Sandro Navarro Salanitri 3,5,7
Iramara Silvério de Jesus 6
Frank Kenzo Tamara 4
Luiz Guilherme Nagy de Melo 4
1. Head of the Plastic Surgery Residency at the Santa Casa Hospital of São Paulo. PhD in medicine.
2. Regent of the plastic surgery residency at the Santa Casa Hospital of São Paulo.
3. Master's degree in medicine from Santa Casa de São Paulo.
4. Residents of the plastic surgery residency program at the Santa Casa Hospital of São Paulo.
5. Full Member of the Brazilian Society of Plastic Surgery
6. Cardiologist at the Centro Hospitalar do Sistema Penitenciário de São Paulo.
7. Plastic Surgeon at the Centro Hospitalar do Sistema Penitenciário de São Paulo.
Opening remarks
By Dr. Tatiana Tournieux
Once again, Dr. Sandro Salanitri documents an atypical fact in the surgical experience of hair restoration surgeons. This fact could hardly have been foreseen or avoided, and had the potential to lead to disastrous consequences, if not recognized in time: Cardiac Arrhythmia.
Here we have an extract from his text highlighting the importance of this column in protecting us, the surgeons: "The scientific publications on the subject (complications in hair transplant) are important not only for spreading medical knowledge, but also for professional protection, as these are the greatest allies of professionals in cases of judicialization".
Thus, in this recognized scientific journal, we recorded an anesthetic complication, so that surgeons are always aware of this type of event and protect themselves to avoid similar events and their consequences.
Summary
We describe a case of a 54-year-old patient, with a 4-month history of dizziness, evaluated by a neurologist and otorhinolaryngologist, undergoing surgery for a hair transplant. Routine pre-surgical exams, electrocardiogram and surgical risk assessment were requested. The evaluation showed normal results and ASA I risk.
During the induction of sedation, he evolved with atrial fibrillation, the surgery was aborted, and the patient was referred to an intensive care unit where the condition was solved with amiodarone. Three days later, he fainted and was admitted to the ICU with the same clinical condition. The Cardiologist requested a 24-hour holter with diagnosis of atrial fibrillation. Ablation of the anomalous pathway was performed, with therapeutic success. We discuss this case considering the current medical literature.
Introduction
Currently, hair transplant using the FUE (follicular unit extraction) technique is the most performed surgery by plastic surgeons and dermatologists in the world (1, 2). It is usually a low-risk surgery, but it is long, due to the large quantity of hairs repositioned. In most cases, the surgery is under local anesthesia with or without sedation. However, there is no consensus in the literature as to which would be the ideal place for the procedure to be performed, whether in an outpatient clinic or in a hospital (3).
In general, the publications about complications and/or intercurrences in the hair transplant surgery are scarce. The largest paper on this subject describes a fatal case of post-anesthesia malignant hyperthermia. However, no intercurrence of cardiac arrhythmia is described in the literature (3).
In this case, cardiac arrhythmia is not a surgical complication, but an anesthetic complication. It is important to remember the surgeon's joint responsibility to the whole surgical team. The scientific publications that deal with complications are important in all areas of medicine, not only to generate medical knowledge, but also for registration in scientific papers, which are the greatest allies of professionals in cases of legalization. It is necessary to emphasize that such a situation can eventually occur, and therefore it is not an isolated case or medical error. This kind of literature has enormous weight to exclude the blame of the team and/or the surgeon (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13).
This article presents the case and its peculiarities, showing that, despite all the care taken preoperatively, with electrocardiogram and low surgical risk, evolved during sedation with atrial fibrillation, having its surgery aborted. According to the literature review, there is no similar published case.
Case description
A 52-year-old patient from Recife, Brazil. Accountant, widow. He has been complaining of androgenetic alopecia for years and taking finasteride. He has reported a depressive state due to the death of family members from Covid in 2021. He has denied having pathologies or use of medications, denies allergies, previous surgeries and/or smoking, reports social drinking. He was hospitalized for investigation, had a magnetic resonance imaging done. He was evaluated by neurological and otorhinolaryngological specialists, who did not identify any alterations that could justify the occurrence. On exam: good general state, ruddy and hydrated, height: 1.68 m, weight: 65 kg, hemodynamically stable. On cardiac auscultation, he had normal rhythmic sounds without audible murmurs and on respiratory auscultation, vesicular murmur was present, bilateral, with no adventitious sounds. Abdominal palpation was unaltered. He had presented grade IV baldness, thick, wavy, gray, and dyed hair. Surgical treatment of capillary transplant using the FUE technique was indicated. Preoperative exams were requested: blood count, coagulation test, glycemia, ionogram, urea, creatinine, electrocardiogram, and surgical risk. The patient presented unaltered exam results and low surgical risk, including electrocardiogram (figure 1). The surgery was scheduled to be performed at a hospital under local anesthesia with sedation accompanied by an anesthesiologist. After admitting the patient, a new physical exam was performed, and orientation, photographic documentation and hair dyeing were performed. After the anesthesiologist's visit, the patient was referred to the surgical center. The patient was monitored, and a peripheral venous access was performed; at the time of induction of anesthesia with midazolam, the patient presented tachycardia at around 175 beats per minute; atrial fibrillation with high ventricular response was diagnosed, with no change in blood pressure, maintaining good peripheral perfusion and no change in oximetry (figure 2).
Figure 1: Electrocardiogram of surgical risk assessment
Figure 2: Electrocardiogram after sedation
The surgery was aborted, and the patient was referred to the intensive care unit (ICU), and his condition was reverted with the use of amiodarone. The patient remained under observation in the infirmary for a further period, and he was discharged with a prescription for ASA and propafenone, if he presented palpitations. He was also instructed to seek emergency care in case he presented other symptoms. He sought outpatient follow-up with a cardiologist, and a new echocardiogram and a 24-hour holter were performed 48 hours after discharge; the prescribed medications were maintained. After nine days, he presented a new picture of dizziness and palpitations, and sought the emergency service, performing an electrocardiogram that showed atrial flutter 2:1, reversed with metoprolol 2 mg. During this hospitalization, enoxaparin was added, and he later returned to the cardiologist. The result of transthoracic Doppler echocardiogram showed mild mitral valve insufficiency. The result of the holter showed paroxysmal atrial fibrillation, frequent extrasystolic supraventricular arrhythmia, isolated, paired and in salves, many conducted with aberrance and one of them blocked, aberrant beats, suggestive of Ashman phenomenon and asymptomatic patient during the exam. The cardiologist reevaluated the patient, maintained the medication, and indicated ablation. The patient returned to his condition and underwent a new cardiologic evaluation with the same indication; after two months the ablation procedure was successfully performed. The patient is still symptom-free.
Discussion
The heart is an autonomous organ that not only functions based on electricity but is also capable of producing its own electrical energy. The contractions of the heart muscles, which are responsible for pumping blood, are generated by electrical impulses that are transmitted in a sequential manner throughout the heart. Each time the fibers of the heart muscles receive an electrical discharge, they develop a contraction. The initial rhythmic electrical stimulation starts in the sinoatrial node or sinus node, and it is carried by specialized fibers to the atrioventricular node (AV node), located in the division between the atria and the ventricles. When getting to the AV node, the electrical impulse undergoes a discrete delay, which makes the atria contract before the ventricles do. In the atrioventricular node, after a few milliseconds of waiting, the electrical impulse is transmitted to the two ventricles through the HIS bundle and the Purkinje fibers. The electrical impulse causes the muscles in the ventricles to contract and pump the blood present inside their cavities. Each electrical impulse takes 0.19 seconds to travel throughout the heart. For one minute, the sinus node generates between 60 and 100 electrical impulses, which corresponds to the usual number of heart beats per minute. In the healthy heart, the atria and ventricles are electrically isolated, the only route of the electrical impulse is the atrioventricular node (14).
Atrial fibrillation is a public health problem; in the USA, its prevalence is estimated to be 15.9 million by 2050. Considering half of these patients being older than 80 years, arrhythmia is the most common in medical practice, and 10 to 25% are asymptomatic. Its frequency increases with age; patients under 60 years have an incidence of less than 0.1%, and over 80 years old, a prevalence of 8%, more common in males, but due to the greater survival of women, thromboembolic phenomena are more commonly observed in this sex (15).
The risk factors are hypertension, diabetes, valve disease, myocardial infarction, and heart failure (HF); risk factors are obstructive sleep apnea, obesity, alcohol use, physical exercise, family history and genetic factors (16).
The classification of AF refers to the form of its presentation:
1. Paroxysmal atrial fibrillation, spontaneously reversed or with medical intervention within seven days of its onset.
2. Persistent fibrillation, lasting longer than seven days.
3. Permanent atrial fibrillation - attempts at reversal will no longer be instituted.
Of all heart diseases, AF is responsible for 45% of the cases of thromboembolic phenomena, and the cerebral region is the most affected area (80% of the cases). Thus, the indication of anticoagulation must be evaluated by the cardiologist based on cost-benefit; given the high possibility of hemorrhagic phenomena, several classes of oral anticoagulants are described. The literature emphasizes the importance of using medications controlling both rhythm and/or heart rate, in addition to evaluating the presence of structural heart disease and whether the cause is reversible. Non-pharmacological measures, which improve quality of life, should be instituted.
In the class of drugs used for the maintenance of sinus rhythm, propafenone, sotalol, and amiodarone are available in Brazil. Amiodarone is highly effective in reversing and maintaining sinus rhythm. Some studies show the superiority of this medication when compared to others; however, besides the proarrhythmic risk, it can have important side effects in several organs, such as thyroid, lung, liver, eyes, and skin.
Among the medications for frequency control are beta-blockers, non-dihydropyridine calcium channel blockers, and some antiarrhythmics (AA), such as amiodarone and sotalol. Digoxin, beta-blockers are the most used.
Invasive AF therapy through catheter ablation can be considered in the scenarios of frequency or rhythm control. It is a simple intervention with a high success rate and minimal risk of complications, improving quality of life and reducing hospitalizations and HF recurrences when compared to pharmacological treatment. The effectiveness of AF ablation varies according to the clinical features of the arrhythmia and the extent of the underlying heart disease.
The strongest evidence of benefit and the best outcomes are obtained in young patients with symptomatic paroxysmal/persistent AF without relevant structural heart disease.
Among the various techniques available for this purpose, conventional point-by-point RF ablation with the aid of electro-anatomic mapping and/or intracardiac echocardiography is the most widely used.
AF ablation is not curative. Recurrences are common, due to reconnection of the PVs or progression of the atrial substrate. In such cases, a new ablation procedure may be necessary.
Finally, in certain cases, surgical procedure may be necessary, with the Cox-Maze III technique being the most performed and with the highest incidence of success. Hybrid treatments with a combination of surgical and ablation techniques are also available. However, all surgical procedures are susceptible to complications.
In general, the greater the number of surgeries performed by a surgeon, the greater his or her experience, knowledge, and expertise; however, the chance of complications will also increase. Therefore, we should be aware of the unforeseen events that may occur during a surgery, anticipating the diagnosis and due treatment (17).
Conclusion
This report explains that, despite all the care taken to prevent complications, some situations are not predictable. In this case, the patient had normal exams and a low surgical risk reported by a cardiologist. The patient was assisted by an anesthesiologist, since the pre-anesthetic evaluation, in the arrhythmia diagnosis at the beginning of the sedation and gave support until the drug reversal, performed by the intensivist.
Allergic phenomena, arrhythmias not previously diagnosed, among other intercurrences or complications directly or not correlated to the surgical procedure, unfortunately may occur (12).
Doctors must follow the rules imposed by ANVISA (Brazilian Health Surveillance Agency) on hospital medical services, in addition to the guidelines of our medical societies and the Brazilian Council of Medicine; otherwise, we are subject to sanctions from our professional bodies, as well as from the current legislation.
This fact leads to some important reflections and questions:
1. Is our patient omitting valuable information about his health, which can have repercussions on the safety of the procedure and the success of the surgery?
2. What precautions should we take with our patients when scheduling a surgery?
3. In which environment should the surgery be performed? Outpatient or inpatient? Is necessary having an ICU or an intensivist?
4. If an anesthesia or surgical complication occurs, is there rapid support in the environment for treatment, such as a cart, oxygen, necessary medications, etc.?
5. Is there a professional on site able to intervene in complications, both with the necessary equipment and drugs, and a specialized team for the treatment?
6. In the case of an outpatient procedure, if a complication occurs, what are the planning of transport to transfer to a hospital with the necessary support?
These are questions that we must ask during the surgical planning, evaluating the size of the surgery, the patient's characteristics, the limits of the place where the procedure will be performed, and our own limits. Remembering that economic feasibility should never take precedence over the safety of the procedure that we are going to perform.
Bibliography
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