Psoríase e transplante capilar: relato de caso e revisão de literatura

Maira Renata Merlotto, MD, MsC¹

Alan Wells, MD²

 

RESUMO

Psoríase é uma doença inflamatória crônica, imunomediada, com acometimento frequente do couro cabeludo. O Fenômeno de Koebner é o desenvolvimento de lesões isomórficas na pele saudável de paciente com doença cutânea preexistente, secundário a trauma, mais comumente psoríase. Apresentamos relato de caso de transplante capilar em paciente com psoríase no couro cabeludo e revisão de literatura sobre o risco do desenvolvimento de fenômeno de koebner no pós-operatório.

 

INTRODUÇÃO

Psoríase é doença cutânea inflamatória, papuloescamosa crônica, imunomediada, que resulta de predisposição poligênica combinada a fatores desencadeantes ambientais, com prevalência de 0,1% a 2,8% na população geral. 1,2 Está associada a várias condições importantes, incluindo depressão, artrite psoriásica e síndrome cardiometabólica, levando a um fardo substancial para os indivíduos. 1,2

Placas eritemato-escamosas bem demarcadas caracterizam a forma mais comum de apresentação e o couro cabeludo representa um dos locais mais acometidos, junto com cotovelos e joelhos, seguidos de unhas, mãos, pés e tronco. 1,2

A psoríase pode surgir em qualquer idade, desde a infância até a oitava década de vida. Dois picos de idade são descritos: dos 20 aos 30 anos de idade e dos 50 aos 60 anos. Em cerca de 75% dos pacientes, a idade de início ocorre antes dos 40 anos. 1,2

O fenômeno de Koebner é o desenvolvimento de lesões patológicas isomórficas na pele traumatizada de paciente com doença cutânea preexistente, mais comumente psoríase. Heinrich Koebner (1838-1904) relatou o surgimento de novas lesões de psoríase na pele saudável após lesão ou trauma de pele de pacientes com psoríase. O fenômeno de Koebner também foi descrito em outras doenças de pele, incluindo vitiligo, líquen plano, verrugas virais e molusco contagioso.3

Apresentamos caso de paciente com psoríase do couro cabeludo submetido a transplante capilar técnica FUE (follicular unit excision), sem manifestação do fenômeno de Koebner, e a respectiva revisão de literatura.

 

RELATO DE CASO

Homem de 32 anos, diagnóstico de alopecia androgenética (AAG) Norwood-Hamilton classe IV, em tratamento com finasterida 1mg/dia via oral e minoxidil tópico há dois anos. Há sete anos, foi diagnosticado clinicamente com psoríase em placas, após trauma em jogo de futebol, com placas nas pernas, cotovelos e couro cabeludo. Realizou tratamentos prévios com corticoide tópico e inibidor de calcineurina, sem remissão, com controle clínico parcial.

O exame físico inicial revelou extensa placa na região temporal direita (Figura 1), uma placa menor e limitada na área temporal esquerda (Figura 2) e discreta descamação na região parietal.

Figura 1. Placa de psoríase extensa na região temporal direita. Excluída da marcação da área doadora.

 

Figura 2. Placa de psoríase na região temporal esquerda. Excluída da marcação da área doadora.

Foi prescrito tratamento clínico da psoríase com propionato de clobetasol a 0,05% tópico por 2 semanas, seguido da aplicação diária de dipropionato de betametasona e pomada de calcipotriol. Após um mês, as lesões melhoraram parcialmente, mantendo eritema e descamação. 

Para a demarcação da área doadora, as placas de psoríase foram excluídas. Foi realizado transplante capilar FUE com 3420 unidades foliculares (UF) do couro cabeludo e 350 UF da barba, totalizando 3770 UF e 8090 fios (Figura 3). As placas de psoríase foram evitadas tanto durante a extração dos fios, como durante a realização das incisões prévias. Para implantação utilizamos a técnica DNI (dull needle implanter) e os enxertos foram distribuídos na região frontal, parietal e vértice.

 

Figura 3. Pós-operatório imediato. Áreas com lesões de psoríase sem implantação de enxertos.

No pós-operatório de seis meses (Figuras 4 e 5), o paciente apresentava excelente crescimento dos fios implantados e não exibia evidência de novas placas de psoríase ou inflamação ou descamação do couro cabeludo. Manteve as lesões iniciais na área doadora, com o mesmo grau de inflamação.

 

Figura 4. Avaliação pré-operatória.

 

Figura 5. Seis meses após o transplante capilar. Apresenta adequado crescimento dos fios transplantados.

DISCUSSÃO

 

Psoríase é uma condição crônica e recidivante, seu tratamento deve visar minimizar danos físicos e psicológicos, tratando os pacientes desde o início do processo. Na psoríase crônica em placas, as lesões podem persistir por meses a anos nos mesmos locais. Sua gravidade é baseada na área de superfície corporal acometida e na classificação clínica das lesões, de acordo com o grau de eritema, infiltração e descamação.1,2

A fisiopatologia subjacente da psoríase envolve várias classes de células T e suas interações com células dendríticas e células envolvidas na imunidade inata, incluindo neutrófilos e queratinócitos. Os achados histológicos típicos incluem acantose com cristas alongadas, hipogranulose, hiper e paraqueratose, vasos sanguíneos dilatados e infiltrado perivascular de linfócitos com neutrófilos isolados ou agregados na epiderme.1,2

Tratamento tópico é indicado para casos limitados, enquanto fototerapia, metotrexato, ciclosporina e imunomoduladores (terapias “biológicas”) são opções para psoríase moderada a grave, com melhora significativa e melhora da qualidade de vida.1,2

Descrito pela primeira vez em 1876 como o aparecimento de novas lesões de psoríase na pele não acometida de pacientes com diagnóstico prévio de psoríase, como consequência de trauma, o fenômeno de Koebner já foi descrito em inúmeras condições. Ocorre em indivíduo suscetível dependendo do grau de atividade da doença (eruptiva, florida e progressiva) e do seu estado de tratamento, sendo mais comum em pessoas que não estão em tratamento ou em tratamento irregular. Sempre que se apresenta, é um evento “tudo ou nada” (ou seja, aparece em todas ou nenhuma das áreas traumatizadas). A profundidade da lesão é crucial para que ocorra a Koebnerização: tanto a epiderme quanto a derme devem ser envolvidas simultaneamente. 3,4

A literatura disponível sugere que o intervalo de tempo entre estímulos exógenos e Koebnerização é variável e depende do grau de sensibilidade para o desenvolvimento da resposta de Koebner, que pode ser uma característica única da pele do paciente. Em geral, tende a ocorrer dentro de dez a vinte dias do trauma, mas pode variar de três dias a até dois anos. 3,4

Até o presente estudo, existe apenas um relato de caso descrito associando o fenômeno de Koebner ao transplante capilar. Portanto, descrevemos um caso de transplante capilar em paciente com psoríase em placas no couro cabeludo para fomentar discussão sobre essa condição. A literatura revela poucos relatos de casos descrevendo Koebnerização em pacientes com psoríase após trauma cirúrgico (resumido na Tabela 1). Até mesmo uma incisão de 10 mm poderia promover a Koebnerização, como na dacriocistorrinostomia externa. A maioria das descrições anteriores e estudos retrospectivos foi relacionada a cirurgias ortopédicas e plásticas reconstrutivas, sem estudos prospectivos com transplante de cabelo na psoríase. 4

 

Tabela 1. Revisão literária da ocorrência do Fenômeno de Koebner após trauma cirúrgico.

Vaggu AK, et al publicaram na revista FORUM em 2012 o artigo “Should hair transplantation be performed in psoriasis?”, um estudo prospectivo sobre transplante capilar na psoríase, com sete pacientes: seis casos de transplante de cabelo e um de cílios. Dos seis casos de transplante no couro cabeludo, cinco foram técnica FUT e um, técnica mista (FUT e FUE), e apenas um desenvolveu Koebnerização (FUT). Não houve infecção tanto nas áreas doadoras como receptoras. Evolução com cicatrização normal na área doadora de todos os pacientes, mesmo no paciente em que a incisão foi feita na borda da placa de psoríase. Não observaram complicações decorrentes da inclusão da placa de psoríase na faixa doadora, e os enxertos preparados a partir de placa de psoríase ativa também apresentaram excelente crescimento. 5

Um dos pacientes, em que os enxertos foram preparados a partir de área doadora normal - sem lesões ativas - três semanas após a cirurgia, desenvolveu eritema, pústulas, crostas e agravamento de sua psoríase em todo couro cabeludo (áreas doadora e receptora). Após confirmar o diagnóstico de psoríase pustulosa, iniciaram tratamento com metotrexato via oral 15 mg/semana. Em duas semanas evoluiu com melhora e no seguimento de nove meses, apresentou excelente crescimento do cabelo transplantado, mas desenvolveu psoríase crônica em placas na região parietal direita e esquerda. Atualmente, está em uso de metotrexato via oral, clobetasol loção e xampu de alcatrão. 5

O risco de Koebnerização foi muito baixo. Supostamente porque todos os casos tinham psoríase leve e/ou em regressão. Como observado em um caso, em que ocorreu agravamento das lesões ou surgimento de novas placas, o tratamento com metotrexato resultou em controle clínico, sem qualquer efeito adverso no crescimento do cabelo transplantado. Vaggu AK e colegas direcionam que, se alguma lesão de psoríase estiver ativa na área doadora, é prudente tratar por pelo menos duas semanas antes do transplante capilar. Em contraste com os relatos de infecção de ferida operatória em pacientes com psoríase descritos em estudos ortopédicos, Vaggu AK, et al não notaram nenhuma infecção. Finalmente, apontam que, além do trauma da incisão, o estresse cirúrgico também pode agravar a psoríase, e o risco deve ser considerado de forma individualizada.5

Por outro lado, em 2017, Mohebi P., após notar melhora do quadro clínico de psoríase em um paciente com lesões de longa duração no couro cabeludo após transplante capilar, buscou ativamente pacientes adicionais com psoríase do couro cabeludo para elicitar a resposta ao transplante capilar. Após confirmar o diagnóstico clínico e histopatológico de psoríase no couro cabeludo de três pacientes, transplantaram os enxertos sobre ou muito próximo às placas de psoríase ativa para obter uma resposta. Eles acompanharam as lesões após o transplante capilar e as avaliaram clínica e histologicamente para evidência contínua de psoríase ativa. Todos os três pacientes foram avaliados periodicamente dentro de sete a quinze meses após o transplante capilar, com bom crescimento dos fios transplantados. Eles foram submetidos a nova biópsia da área da placa de psoríase original. Os achados histopatológicos foram consistentes com alterações pós-operatórias e nenhuma evidência histológica de psoríase foi documentada em nenhum dos três pacientes. Um dos três pacientes foi acompanhado por mais de cinco anos e não apresenta evidência de recorrência da doença. 6

Portanto, Morebi P. sugere que o transplante de unidades foliculares capilares em placas de psoríase do couro cabeludo pode ser um método eficaz para aliviar os sintomas da psoríase e possivelmente ser usado como opção de tratamento. 6

CONCLUSÃO

Há escassez considerável de estudos sobre taxas de complicações imediatas e tardias após cirurgia de restauração capilar em pacientes com psoríase do couro cabeludo e quais fatores de risco para complicações. Todos os cirurgiões devem estar cientes da existência do fenômeno de Koebner e alertar os pacientes suscetíveis quanto ao risco sua ocorrência. Assim, acreditamos que o transplante capilar pode ser realizado em pacientes com psoríase com rigoroso aconselhamento e realização do tratamento adequado antes da cirurgia. Mais estudos sobre o mecanismo exato desse fenômeno podem abrir caminhos para novos tratamentos e melhora da qualidade de vida dos pacientes.

 

REFERÊNCIAS:

1. Bolognia J, Jorizzo JL & Schaffer, JV. Dermatology. 2017.

2. Griffiths CEM, Armstrong AW, Gudjonsson JE, et al. Psoriasis. Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

3. Diani M, Cozzi C, Altomare G. Heinrich Koebner and His Phenomenon. JAMA Dermatol. 2016;152(8):919. 

4. Ganguly AK, Laghimsetty S, Bhagyalakshmi N. Koebner Phenomenon Triggered by External Dacryocystorhinostomy Scar in a Patient With Psoriasis: A Case Report and Literature Review. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2018 Mar/Apr;34(2):e52-e53. 

5. Vaggu AK, Panchaprateep R, Caroli S et al. Should hair transplantation be performed in psoriasis? Hair Transplant Forum International. Jul 2012, 22 (4) 124-126.

6. Mohebi, P. “Hair Transplant for Treatment of Psoriasis Case Report Advances in Plastic & Reconstructive Surgery.” 2017.

Maira R. Merlotto

 

Médica dermatologista pela Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP. Cirurgiã capilar no Grupo Wells de transplante capilar. Fellow cirurgia capilar e de tricologia no Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM). Mestrado em Medicina/ Tricologia pela UNESP. Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. Membra American Hair Research Society (AHRS), Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), Associação Brasileira de Cirurgia da Restauração Capilar (ABCRC) e World FUE Institute (WFI).

 

Folículo - Edição 25

---

English version

Psoriasis and hair transplant: case report and literature review

Maira Renata Merlotto, MD, MsC¹

Alan Wells, MD²

 

ABSTRACT

Psoriasis is a chronic, immune-mediated inflammatory disease with frequent involvement of the

scalp. Koebner's phenomenon is the development of isomorphic lesions in the healthy skin of

patients with pre-existing cutaneous disease, secondary to trauma, more commonly psoriasis. A

case report of hair transplant in patients with psoriasis in the scalp and a literature review on the

risk of developing a Koebner phenomenon in the postoperative period are both presented here.

 

INTRODUCTION

Psoriasis is an inflammatory skin disease, chronic papulosquamous, immunomediated, which

results from polygenic predisposition combined with environmental triggering factors, with a

prevalence of 0,1% to 2,8% in the general population. 1,2 Associated with several important

conditions, including depression, psoriasis arthritis and cardiometabolic syndrome, leading to a

substantial burden for individuals. 1.2

Well demarcated erythematous-squamous plaques characterize the most generic form of

presentation, and the scalp represents one of the most affected places, along with elbows and

knees, followed by nails, hands, feet and trunk. 1.2

Psoriasis can occur at any age, from childhood to the eighth decade of life. Two peaks of age

are described: From 20 to 30 years old and from 50 to 60 years old. In about 75% of the

patients, the starting age is before 40. 1.2

Koebner's phenomenon is the development of isomorphic pathological lesions in the

traumatized skin of patients with pre-existing skin disease, most commonly psoriasis. Heinrich

Koebner (1838-1904) reported the appearance of new psoriasis lesions in healthy skin after

injury or trauma of patients with psoriasis. Koebner's phenomenon was also described in other

skin diseases, including vitiligo, lichen planus, viral warts and Molluscum Contagiosum. 3

We present a case of a patient with scalp psoriasis submitted to a technical hair transplant FUE

(follicular unit excision), without manifestation of Koebner's phenomenon, and the respective

literature review.

 

CASE REPORT

 

A 32-year-old male, diagnosis of androgenetic alopecia (AAG) Norwood-Hamilton class IV, in

oral treatment with finasteride 1mg/day and topical minoxidil for two years. Seven years ago, he

was clinically diagnosed with plaque psoriasis, after trauma in soccer game, with plates in the

legs, elbows, and scalp. Previous treatments were performed with topical corticoid and

calcineurin inhibitor, with no remission, with partial clinical control.

The initial physical examination revealed an extensive plaque in the right temporal region

(Figure 1), a smaller and limited plaque in the left temporal area (Figure 2) and a slight

desquamation in the parietal region.

 

Figure 1. Extensive psoriasis plate in the right temporal region. Excluded from the donor area

marking.

 

Figure 2. Psoriasis plate in left temporal region. Excluded from the donor area marking.

 

Clinical treatment of psoriasis with chlorobetasol propionate was prescribed at 0.05% topic for

two weeks, followed by daily application of betamethasone dipropionate and calcipotriol

ointment. After one month, the lesions improved partially, maintaining erythema and

desquamation.

For the demarcation of the donor area, psoriasis plaques were excluded. FUE hair transplant

was performed with 3420 follicular units (FU) of the scalp and 350 FU of the beard, totaling

3770 FU and 8090 hairs (Figure 3). Psoriasis plates were avoided both during wire extraction

and during the previous incisions. For implantation, we used the DNI (dull needle implanter)

technique, and the grafts were distributed in the frontal and parietal regions and vertex.

 

Figure 3. Immediate post-operative. Areas with psoriasis lesions without graft implantation.

 

In the six-month postoperative period (Figures 4 and 5), the patient presented excellent growth

of implanted hairs and did not exhibit evidence of new psoriasis plaques or inflammation or

desquamation of the scalp. He kept the initial lesions in the donor area, with the same degree of

inflammation.

 

Figure 4. Preoperative evaluation

 

Figure 5. Six months after hair transplant. It shows suitable growth of the transplanted hair.

 

DISCUSSION

 

Psoriasis is a chronic and recurrent condition, its treatment should aim to minimize

physical and psychological damage, treating patients since the beginning of the process. In

chronic plaque psoriasis, lesions may persist for months to years in the same locations. Its

severity is based on the affected body surface area and the clinical classification of the lesions,

according to the degree of erythema, infiltration, and desquamation.

The underlying pathophysiology of psoriasis involves several classes of T cells and their

interactions with dendritic cells and those involved in innate immunity, including neutrophils and

keratinocytes. Typical histological findings include acanthosis with elongated crests,

hypogranulosis, hyper and parakeratosis, dilated blood vessels and perivascular infiltrate of

lymphocytes with isolated neutrophils or clusters in the epidermis.

Topical treatment is indicated for limited cases, while phototherapy, methotrexate,

cyclosporine and immunomodulators (“biological” therapies) are options for moderate to severe

psoriasis, with significant improvement and improvement of quality of life.

Described for the first time in 1876 as the appearance of new psoriasis lesions in the

non-affected skin of patients with previous diagnosis of psoriasis, because of trauma, Koebner's

phenomenon has already been described in numerous conditions. It occurs in susceptible

individuals depending on the degree of disease activity and its treatment status, being more

common in people who are not in treatment or in irregular one. Whenever it is found, it is an

event “all or nothing” (that is, it appears in all or none of the traumatized areas). The depth of

the lesion is crucial for Koebnerization to occur both the epidermis and dermis must be involved

simultaneously. 3.4

The available literature suggests that the time interval between exogenous stimuli and

Koebnerization is variable and depends on the degree of sensitivity for the development of

Koebner's response, which may be a unique characteristic of the patient's skin. In general, it

tends to occur within ten to twenty days of trauma, but it can range from three days to up to two

years. 3.4

Until this study, there is only one case report described associating Koebner's

phenomenon with hair transplant. Therefore, we describe a case of hair transplant in patients

with plaque psoriasis in the scalp to foster discussion about this condition. The literature reveals

few reports of cases describing Koebnerization in patients with psoriasis after surgical trauma

(summarized in Table 1). Even a 10 mm incision could promote Koebnerization, as in external

dacryocystorrostomy. Most of the previous descriptions and retrospective studies were related

 

to reconstructive orthopedic and plastic surgeries, with no prospective studies with hair

transplant in psoriasis. 4

 

Table 1. Literary review of the occurrence of Koebner's phenomenon after surgical trauma.

 

Vaggu AK, et al published IN THE JOURNAL FORUM in 2012 the Article “should hair

transplantation be performed in psoriasis?”, a prospective study on hair transplant in psoriasis,

with seven patients: six cases of hair transplant and one of eyelashes. Out of the six cases of

scalp transplant, five were FUT technique and one was mixed technique (FUT and FUE), and

only one developed Koebnerization (FUT). There was no infection in both donor and recipient

areas. Evolution with normal healing in the donor area of all patients, even in the patient where

the incision was made at the edge of the psoriasis plaque. They did not observe complications

resulting from the inclusion of psoriasis plaque in the donor range, and grafts prepared from

active psoriasis plate also showed excellent growth. 5

One of the patients, who had the grafts prepared from a normal donor area, with no

active lesions, developed erythema, pustules, crusts and worsening of their psoriasis in all

scalps (donor and receptor areas) three weeks after surgery. After confirming the diagnosis of

pustular psoriasis, they started treatment with oral 15 mg/week methotrexate. In two weeks, he

evolved with improvement and in the nine-month follow-up, he presented excellent growth of

transplanted hair, but developed chronic psoriasis in plaques in the right and left parietal region.

Currently, he uses oral methotrexate, clobetasol lotion and tar shampoo. 5

The risk of Koebnerization was exceptionally low. Supposedly because all cases had

mild psoriasis and/or regression. As observed in one case, in which lesions worsened or new

plaques appeared, treatment with methotrexate resulted in clinical control, without any adverse

effect on the growth of transplanted hair. Vaggu AK and colleagues point out that if any

psoriasis lesion is active in the donor area, it is prudent to treat for at least two weeks before

hair transplant. In contrast to reports of surgical wound infection in patients with psoriasis

described in orthopedic studies, Vaggu AK, et al did not notice any infection. Finally, in addition

to incision trauma, they point out that surgical stress can also aggravate psoriasis, and the risk

should be considered in an individualized manner.

On the other hand, in 2017, Mohebi P., after noting an improvement in the clinical

situation of psoriasis in a patient with long-lasting lesions in the scalp after hair transplant,

actively sought additional patients with scalp psoriasis to elicit the response to this treatment.

After confirming the clinical and histopathological diagnosis of psoriasis in the scalp of three

patients, they transplanted the grafts on or close to the active psoriasis plaques to obtain an

answer. They followed up the lesions after hair transplant and assessed them clinically and

 

histologically for continuous evidence of active psoriasis. All three patients were evaluated

periodically within seven to fifteen months after hair transplant, with good growth of transplanted

hair. They were submitted to a new biopsy of the area of the original psoriasis plaque.

Histopathological findings were consistent with postoperative changes and no histological

evidence of psoriasis was documented in any of the three patients. One of the three patients

was followed up for more than five years and does not present evidence of recurrence of the

disease. 6

Therefore, Morebi P. suggests that the transplant of capillary follicular units in scalp

psoriasis plaques may be an effective method to alleviate the symptoms of psoriasis and be

used as a treatment option. 6

CONCLUSION

There is considerable scarcity of studies on the rates of immediate and late

complications after hair restoration surgery in patients with scalp psoriasis and which risk factors

for complications. All surgeons should be aware of the existence of Koebner's phenomenon and

alert susceptible patients to the risk of its occurrence. Thus, we believe that hair transplant can

be performed in patients with psoriasis with strict counseling and adequate treatment prior to

surgery. Further studies on the exact mechanism of this phenomenon may open paths for new

treatments and improve the quality of life of patients.

 

REFERENCES

1. Bolognia J, Jorizzo JL & Schaffer, JV. Dermatology. 2017.

2. Griffiths CEM, Armstrong AW, Gudjonsson JE, et al. Psoriasis. Lancet. 2021 Apr

3;397(10281):1301-1315.

3. Diani M, Cozzi C, Altomare G. Heinrich Koebner, and His Phenomenon. JAMA Dermatol.

2016;152(8):919.

4. Ganguly AK, Laghimsetty S, Bhagyalakshmi N. Koebner Phenomenon Triggered by

External Dacryocystorhinostomy Scar in a Patient with Psoriasis: A Case Report and

Literature Review. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2018 Mar/Apr;34(2):e52-e53.

5. Vaggu AK, Panchaprateep R, Caroli S et al. Should hair transplantation be performed in

psoriasis? Hair Transplant Forum International. Jul 2012, 22 (4) 124-126.

6. Mohebi, P. “Hair Transplant for Treatment of Psoriasis Case Report Advances in Plastic &

Reconstructive Surgery.” 2017.

 

Maira R. Merlotto

 

Dermatologist at the Medical School, Botucatu/UNESP. Capillary surgeon in the Wells Group of

capillary transplantation. Follow in capillary and trichology surgery at Municipal Public Server

Hospital (HSPM). Master's degree in Medicine/Trichology from UNESP. Medical degree at the

Medical School, Botucatu (UNESP). Member of the American Hair Research Society (AHRS),

Brazilian Society of Dermatology (SBD), the Brazilian Society of Hair Restoration Surgery

(AVCRC) and World FUE Institute (WFI).